ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ

 

Κύριο σύμπτωμα (αιτία αιτήματος ιατρικής εκτιμήσεως): παρακαλώ επιλέξτε όλα όσα σας αφορούν:

ΑρρυθμίαΑίσθημα παλμώνΠόνος στο στήθος/δυσφορίαΖάληΣυγκοπτικό επεισόδιο/λιποθυμίαΔύσπνοια

Άλλα συμπτώματα:

Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου: παρακαλώ επιλέξτε όλα όσα σας αφορούν:

Αρτηριακή υπέρτασηΔιαβήτηςΥψηλή χοληστερόληΑυξημένο σωματικό βάρος/ΠαχυσαρκίαΚαπνιστής (επί της παρούσης / πρώην)Πρώην αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Παρακαλώ αναφέρετε όλα τα φάρμακα που λαμβάνετε επί της παρούσης:

Λοιπό Ιατρικό Ατομικό Αναμνηστικό (παρακαλώ επιλέξτε όλα όσα σας αφορούν):

ΑναιμίαΑνεύρυσμαΑρθρίτιδαΆσθμαΒρογχίτιδα/ΕμφύσημαΚαρκίνοςΜυοκαρδιοπάθειαΚαρωτιδική νόσοςΣυμφορητική καρδιακή ανεπάρκειαΧρόνια Αποφρακτική ΠνευμονοπάθειαΔιαταραχές πήξης του αίματοςΣτεφανιαία νόσοςΕν τω βάθει φλεβοθρόμβωσηΚατάθλιψηΔιαταραχές γαστρεντερικούΟυρική αρθρίτιδαΚεφαλαλγίες/ΗμικρανίεςΗπατίτιδαHIVΝεφρική νόσοςΟστεοπόρωσηΚρίσεις πανικούΈλκος πεπτικούΠνευμονίαΠνευμονική εμβολήΘυρεοειδική νόσοςΠεριφερική αγγειακή νόσοςΝόσος του προστάτηΡευματικός πυρετόςΥπνική άπνοιαΑγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο/Παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιοΑκράτεια ούρωνΚαρδιακή βαλβιδική νόσος

Άλλα :

Εμφανίζετε (κυκλώστε ένα)

Ροχαλητό:

Ναιοχι

Υπνηλία κατά την διάρκεια της ημέρας:

Ναιοχι

Χειρουργικό ιστορικό:

Ημερομηνία - Περιγραφή

Εισαγωγές στο νοσοκομείο τα τελευταία 1-2 έτη:
(Ημερομηνία,Νοσοκομείο ,Περιγραφή)

Μείζων ατυχήματα:

Σημαντικές ασθένειες της παιδικής ηλικίας:

Άλλα σημαντικά προβλήματα υγείας:

Παρακαλώ σημείωστε ΜΟΝΟ τα συμπτώματα που βιώνετε επί της παρούσης

Γενικά/Μη ειδικά

ΚόπωσηΠυρετόςΖάληΔ/χες ύπνουΑύξηση βάρουςΑπώλεια βάρους

Αλλεργία/Ανοσολογία

Ρινική συμφόρησηΒήχας

Οφθαλμολογικά

Δ/χες όρασηςOxi

Αναπνευστικό

ΒήχαςΔύσπνοιας στην ηρεμίαΔύσπνοια στην προσπάθεια

Καρδιαγγειακό

Πόνος στο στήθος στην ηρεμίαΠόνος στο στήθος στην προσπάθειαΔυσκολία οριζόντιας κατάκλισηςΖάληΠρησμένα πόδιαΑνώμαλος καρδιακός ρυθμόςΑίσθημα παλμώνΔύσπνοια

Γαστρεντερικό

Κοιλιακός πόνοςΜειωμένη όρεξηΔυσκολία κατάποσηςΓαστρο-οισοφαγική παλινδρόμησηΝαυτία

Αιματολογικό

‘’Μελανιές’’ με ευκολίαΠυρετός

Ουροποιητικό

Συχνουρία

Μυοσκελετικό

Δυσκαμψία αρθρώσεωνΚράμπες στα πόδιαΜυικοί πόνοιΕπώδυνες αρθρώσεις