ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Άνω του 95% των ασθενών εμφανίζουν ανώμαλα ηλεκτρικά ερεθίσματα/κυκλώματα μέσα στις πνευμονικές φλέβες, τα οποία λειτουργούν ως μηχανισμός σκανδάλης κι είναι υπεύθυνα για την έναρξη κολπικής μαρμαρυγής. Οι φλέβες αυτές συνδέονται με τον αριστερό κόλπο (την αριστερή άνω κοιλότητα της καρδιάς) και παροχετεύουν αίμα πλούσιο σε οξυγόνο απ’ τους πνεύμονες.

Κατά τις περασμένες δεκαετίες μάθαμε, ότι αν αυτές οι φλέβες ‘’απομονωθούν ηλεκτρικά’’ απ’ τον κόλπο και την υπόλοιπη καρδιά (ενώ εξακολουθούν να επιτρέπουν την φυσιολογική ροή αίματος απ’ τους πνεύμονες), η κολπική μαρμαρυγή που προέρχεται απ’τα ανώμαλα αυτά κυκλώματα μπορεί να σταματήσει. Αυτή η ‘’ηλεκτρική απομόνωση’’ μπορεί να πραγματοποιηθεί με κατάλυση ραδιοσυχνοτήτων ή κρυοκατάλυση κι η επέμβαση αποκαλείται ‘’Απομόνωση Πνευμονικών Φλεβών’’ (PVI).

Κατάλυση με την χρήση ραδιοσυχνοτήτων

Η κατάλυση με την χρήση ραδιοσυχνοτήτων είναι ο πιο κοινός τύπος κατάλυσης που χρησιμοποιείται σήμερα ανά τον κόσμο. Πρόκειται για χαμηλής έντασης, υψηλής συχνότητας ενεργειακή πηγή που προκαλεί σ’ένα μικρό τμήμα της καρδιάς, στην κορυφή του καθετήρα κατάλυσης, άνοδο της θερμοκρασίας και σχηματισμό ουλής (κατάλυση). Η ουλή δεν επιτρέπει στα ηλεκτρικά ερεθίσματα να περνούν διαμέσου αυτής κι έτσι η ηλεκτρική υπερδραστηριότητα στις πνευμονικές φλέβες, απομονώνεται απ’την υπόλοιπη καρδιά.

Η κατάλυση στην κολπική μαρμαρυγή δεν απομακρύνει τους ‘’πυροδοτικούς μηχανισμούς’’, αλλά εμποδίζει την εξάπλωση της ανώμαλης ηλεκτρικής δραστηριότητας στο υπόλοιπο των κόλπων και της καρδιάς.

Η επέμβαση ονομάζεται ‘’Απομόνωση των Πνευμονικών Φλεβών’’ (PVI).

Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μεγάλης διάρκειας, κατάλυση απαιτείται επίσης να πραγματοποιηθεί και σ’ άλλα τμήματα του κόλπου. Στις περιπτώσεις αυτές, ανωμαλίες στους κόλπους (άλλες από την ύπαρξη απλών πυροδοτικών μηχανισμών στις πνευμονικές φλέβες) είναι επίσης υπεύθυνες για την έναρξη και διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής.

Κρυοκατάλυση

Η κρυοκατάλυση είναι μια εναλλακτική μέθοδος κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής. Χρησιμοποιεί ψύξη παρά θέρμανση ως πηγή ενέργειας, για την δημιουργία ουλής στην επιθυμητή περιοχή.  Κατά την τεχνική αυτή, ένας ειδικός καθετήρας εισέρχεται και φουσκώνει στο σημείο σύζευξης των πνευμονικών φλεβών και του κόλπου, ένα ψυκτικό υγρό μέσα στον καθετήρα προκαλεί πτώση της θερμοκρασίας (ψύξη) του ιστού, γεγονός που οδηγεί τελικά στην δημιουργία ουλής.

Η ουλή αυτή, εμποδίζει τα ηλεκτρικά ερεθίσματα απ’ τις πνευμονικές φλέβες να φθάσουν τον κόλπο, επιτυγχάνει δηλαδή κι αυτή ‘’Απομόνωση των Πνευμονικών Φλεβών’’.

Ποιoς μπορεί να ωφεληθεί από μια κατάλυση Κολπικής Μαρμαρυγής;

Για την πλειονότητα των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, συνιστάται η δοκιμή φαρμακευτικής αγωγής, ως πρώτη γραμμή θεραπείας.

Πολλοί ασθενείς θα βελτιωθούν ή θα σταθεροποιηθούν μόνο με φάρμακα.

Η κατάλυση αποτελεί έναν χρήσιμο τρόπο αντιμετώπισης για τους ασθενείς εκείνους που παραμένουν πολύ συμπτωματικοί  (πχ αίσθημα παλμών, δυσφορία κατά την προσπάθεια, κόπωση κλπ) παρά την αγωγή ή για εκείνους που εμφανίζουν δυσανεξία στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Η κατάλυση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης, στους συμπτωματικούς ασθενείς που δεν επιθυμούν την λήψη φαρμάκων σε μακροχρόνια βάση.

Ποιoς είναι λιγότερο πιθανό να ωφεληθεί απ’ την επέμβαση κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής;

Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή για μακρό χρονικό διάστημα (συνήθως έτη) είναι λιγότερο πιθανό να ωφεληθούν απ’ την επέμβαση, εξαιτίας εκτεταμένων μη αναστρέψιμων ανωμαλιών στους κόλπους, που δεν είναι δυνατό να διορθωθούν με την κατάλυση. Εκείνοι με πολύ διατεταμένους κόλπους, έχουν επίσης λιγότερες πιθανότητες επιτυχημένης επέμβασης.

Ασθενείς με ήπια ή καθόλου συμπτώματα, γενικά δεν ωφελούνται από μια επέμβαση κατάλυσης. Στους ασθενείς αυτούς, τα πιθανά ωφέλη απ’την επέμβαση, υπερκεράσονται απ’ τους πιθανούς κινδύνους που απορρέουν απ’ αυτήν.

Η επέμβαση δεν αποτελεί εναλλακτική επιλογή στην μακροχρόνια χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων όπως η βαρφαρίνη, η ασενοκουμαρόλη, το xarelto, pradaxa, eliquis και άλλα.

Ποια είναι η πιθανή έκβαση/όφελος της επέμβασης κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής;

Στην πλειοψηφία των ασθενών, υπάρχει βελτίωση των συμπτωμάτων μετά την επέμβαση κατάλυσης. Αυτό συμβαίνει στο 70% περίπου των ασθενών μετά την πρώτη επέμβαση, ενώ στο 30-40% περίπου, επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις απαιτούνται ώστε να υπάρξει κάποιο όφελος στα συμπτώματα, εάν επανεμφανιστεί κολπική μαρμαρυγή μετά την πρώτη επέμβαση.

Η έννοια ‘’συμπτωματική βελτίωση’’ ποικίλλει μεταξύ των ασθενών και μπορεί να κυμαίνεται από ελάττωση της συχνότητας ή της σοβαρότητας των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής μέχρι πλήρη εξάλειψη των συμπτωμάτων. Μερικοί ασθενείς, μπορεί να χρειαστεί να συνεχίσουν να λαμβάνουν φάρμακα για τον έλεγχο της κολπικής μαρμαρυγής.

Παρ’όλα αυτά, σε κάποιους άλλους, η βελτίωση αυτή των  συμπτωμάτων μπορεί να επιτευχθεί χωρίς φάρμακα. Σ’ ένα ποσοστό ασθενών, η επέμβαση μπορεί να μην έχει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Το ωφέλιμο αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να διαρκέσει αρκετά χρόνια, όμως η μέχρι τώρα εμπειρία έχει δείξει ότι μετά από κάποια χρόνια, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να επανεμφανιστεί.

Πρέπει να θυμάστε ότι η επέμβαση διενεργείται κυρίως, για την ελάττωση των συμπτωμάτων απ’ την κολπική μαρμαρυγή και την βελτίωση της ποιότητας ζωής. Δεν συνιστάται γι’ ασυμπτωματικούς ασθενείς ή για εκείνους που έχουν πολύ ήπια ή καθόλου συμπτώματα. Στην πλειονότητα των ασθενών, η επέμβαση κατάλυσης δεν θα εξαλείψει την ανάγκη αντιπηκτικών φαρμάκων – αυτό καθορίζεται απ’ τον συνολικό σας κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου συνεπεία κολπικής μαρμαρυγής.

Τι συμβαίνει πριν την επέμβαση;

Θα έχετε μια αναλυτική συζήτηση με τον ειδικό αρρυθμιολόγο σχετικά με την επέμβαση, όπου θα σας αναλυθούν η διαδικασία, τα οφέλη κι οι κίνδυνοι που απορρέουν απ’αυτήν. Θ’απαιτηθεί, παρακολούθηση κι αξιολόγηση του καρδιακού ρυθμού, ώστε να επιβεβαιωθεί ότι τα συμπτώματα σας οφείλονται στη κολπική μαρμαρυγή κι όχι σ’ άλλες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, θα χρειαστεί να  συνταγογραφηθούν αντιπηκτικά (πιο συχνά κάποιο απ’ τα sintrom, xarelto, eliquis, pradaxa) για τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες πριν την επέμβαση κατάλυσης. Τα επίπεδα των φαρμάκων αυτών στο αίμα, θα πρέπει να είναι σταθερά κατά την παραπάνω περίοδο. Σε μερικές περιπτώσεις, τα φάρμακα αυτά, διακόπτονται μερικές ημέρες πριν την επέμβαση, ενώ σε άλλες συνεχίζονται κανονικά.

Μερικές φορές, λίγες μέρες πριν την επέμβαση πραγματοποιείται αξονική τομογραφία θώρακος ή μαγνητική, για ν’ αξιολογηθεί πλήρως η ανατομία της καρδιάς και των πνευμονικών φλεβών. Θα εισαχθείτε στο νοσοκομείο την ημέρα της επέμβασης.

Πώς πραγματοποιείται η επέμβαση κατάλυσης;

Η επέμβαση πραγματοποιείται είτε υπό τοπική αναισθησία και την χρήση μέθης (πλειονότητα των περιπτώσεων), είτε κάτω από γενική αναισθησία, στο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Ορισμένες φορές, κατά την έναρξη της επεμβάσεως (μετά την χορήγηση μέθης ή αναισθησίας) πραγματοποιείται διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, ώστε ν’ αξιολογηθεί η ύπαρξη θρόμβων στην καρδιά. 

Λεπτοί σωλήνες (θηκάρια) θα εισαχθούν διαμέσου μιας φλέβας στον μηρό/-ούς. Καθετήρες (ειδικά εύκαμπτα καλώδια) θα προωθηθούν διαμέσου των σωλήνων, σε συγκεκριμένες θέσεις στην δεξιά κι αριστερή πλευρά της καρδιάς. Αντιπηκτικά φάρμακα θα χορηγηθούν κατά την διάρκεια της επέμβασης, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος σχηματισμού θρόμβων.

Όταν οι καθετήρες είναι στην θέση τους, ένας αναλυτικός ανατομικός χάρτης της καρδιάς θα δημιουργηθεί, ώστε να κατευθύνει την επέμβαση της κατάλυσης. Στο τέλος της επέμβασης, οι καθετήρες και τα θηκάρια θ’αφαιρεθούν. Χορηγούνται φάρμακα αναστροφής της δράσης των αναισθητικών κι αντιπηκτικών και μεταφέρεστε στην αίθουσα ανάνηψης. Η διάρκεια της επέμβασης κυμαίνεται από 2 έως 4 ώρες.

Τι συμβαίνει μετά την επέμβαση;

Όταν έχετε πλήρως επανέλθει απ’ την νάρκωση, θα σας δωθεί μικρό γεύμα. Θα χρειαστεί να παραμείνετε ξαπλωμένος στο κρεβάτι για περίπου 4 ώρες μετά την επέμβαση, ώστε να ελαττωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας απ’ το σημείο εισόδου των καθετήρων στο μηρό. Μετά την επέμβαση, θα γίνει επανέναρξη των αντιπηκτικών.

Θα παραμείνετε την νύχτα σε κλίνη, με δυνατότητα παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού και των ζωτικών σας σημείων. Θα μείνετε στο νοσοκομείο μέχρι την επόμενη ημέρα κι εάν το ΗΚΓ και το υπερηχοκαρδιογράφημα στα οποία θα υποβληθείτε είναι φυσιολογικά, θα πάρετε εξιτήριο (σ’ ορισμένες περιπτώσεις και ιδιαίτερα στην εμφάνιση κάποιας επιπλοκής, θα χρειαστεί να παραμείνετε περισσότερες ημέρες). Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν πόνο στο στήθος τις πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση, εξαιτίας ερεθισμού/φλεγμονής που προκαλείται από την ίδια την επέμβαση.

Αυτό μπορεί ν’αντιμετωπιστεί με παυσίπονα και γενικά υφίεται εντός ολίγων ημερών. Θα χρειαστεί να ξεκουραστείτε για 1-2 εβδομάδες. Οι περισσότεροι χρειάζονται περίπου 2 εβδομάδες αποχής απ’ την εργασία τους, αλλ’ αυτό κυμαίνεται.

Η επανεμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής στην πρώιμη φάση μετά την επέμβαση δεν είναι σπάνια, ειδικά τον πρώτο μήνα. Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η επέμβαση δεν ήταν επιτυχής. Είναι συνήθως δύσκολο να κρίνει κανείς την αποτελεσματικότητα της επέμβασης τους 3 πρώτους μήνες. Μπορεί να χρειαστεί ορισμένες φορές, να υποβληθείτε σε καρδιομετατροπή, ώστε ν’αποκατασταθεί ο φυσιολογικός ρυθμός της καρδιάς σας κατά την περίοδο αυτή.

Τα συνήθη φάρμακα που λαμβάνετε για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού, θα συνεχιστούν κανονικά για μια περίοδο μηνών. Τ’ αντιπηκτικά θα συνεχιστούν για τουλάχιστον 3-6 μήνες (ή επ’αόριστο) μετά την επέμβαση. Κατά κανόνα, θα σας συνταγογραφηθούν παυσίπονα για μερικές εβδομάδες και σ’ορισμένες περιπτώσεις κι άλλα φάρμακα.

Θα επανεκτιμηθείτε κλινικά 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση.

Εάν δεν νιώθετε καλά, εμφανίσετε πυρετό ή εισαχθείτε στο νοσοκομείο τους 3 πρώτους μήνες μετά την επέμβαση, είναι πολύ σημαντικό να ενημερώσετε τον ιατρό που την πραγματοποίησε.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι απ’ την επέμβαση;

Η επέμβαση κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής είναι μια από τις πιο σύνθετες ηλεκτροφυσιολογικές επεμβάσεις. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι άνευ επιπλοκών. Παρ΄όλα αυτά, ένας αριθμός επιπλοκών μπορεί περιστασιακά να εμφανιστεί (ο συνολικός κίνδυνος επιπλοκών είναι περίπου 2%). Ο κίνδυνος αυτός δεν διαφέρει αν πρόκειται για κατάλυση με την χρήση ραδιοσυχνοτήτων ή κρυοκατάλυση, με μικρές διακυμάνσεις βάσει της τεχνικής που χρησιμοποιείται.

Οι πιο κοινές/σοβαρές επιπλοκές είναι:

-Αιμορραγία (συνήθως απ’ τον μηρό, αλλά μπορεί να συμβεί και αλλού) 1%.

-Διάτρηση καρδιάς/επιπωματισμός (αιμορραγία γύρω απ’ την καρδιά) 1%.

-Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 1%

-Θάνατος 0.1%

-Περικαρδίτιδα (πόνος που προκαλείται από φλεγμονή του σάκου γύρω απ’ την καρδιά)

-Κολπο-οισοφαγικό συρίγγιο 0.05%

-Γαστροπάρεση (εξαιτίας βλάβης του πνευμονογαστρικού νεύρου/πλέγματος) <1%

-Πάρεση του διαφράγματος (λόγω βλάβης του φρενικού νεύρου) 1% (2% στην περίπτωση κρυοκατάλυσης)

-Ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη <1%

-Θρόμβωση των αγγείων των άκρων/πνευμόνων <1%

-Στένωση των πνευμονικών φλεβών <1%

-Βλάβη των καρδιακών βαλβίδων <1%

-Επείγουσα καρδιοχειρουργική επέμβαση <1%

-Αλλεργική αντίδραση <0.1%

-Επιπλοκές που σχετίζονται με την αναισθησία

-Εμφάνιση άλλων αρρυθμιών, όπως κολπικός πτερυγισμός

Η επέμβαση κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής πρέπει να πραγματοποιείται, μόνο εφόσον ο ασθενής έχει πλήρως κατανοήσει κι αποδέχεται τους κινδύνους, τα οφέλη και τις εναλλακτικές θεραπείες που είναι διαθέσιμες.

Πηγή British Heart Foundation