Πρόκειται για μια μικρή συσκευή που λειτουργεί με μπαταρία και χρησιμοποιείται ώστε η καρδιά να πάλλεται με φυσιολογικό ρυθμό.
Ο ιατρός σας, μπορεί να συστήσει την τοποθέτηση βηματοδότη ώστε να κάνει την καρδιά σας να πάλλεται φυσιολογικά, εάν:
-οι καρδιακές σφύξεις είναι πολύ αργές και συχνά ανώμαλες.
-οι καρδιακές σφύξεις είναι μερικές φορές φυσιολογικές και μερικές φορές πολύ γρήγορες ή πολύ αργές.
Ο βηματοδότης αντικαθιστά την ελαττωματική λειτουργία του φυσιολογικού βηματοδότη της καρδιάς. Στέλνει ηλεκτρικά ερεθίσματα στην καρδιά ώστε να πάλλεται φυσιολογικά. Ένα ηλεκτρόδιο τοποθετείται στο εσωτερικό της, σε επαφή με το μυϊκό της τοίχωμα
• Η ‘γεννήτρια’ είναι μια μικρή μονάδα που τροφοδοτείται ενεργειακά από μπαταρία.
• Παράγει τα ηλεκτρικά ερεθίσματα που διεγείρουν την καρδιά να πάλλεται.
• Η ‘γεννήτρια’ μπορεί να εμφυτευθεί κάτω απ’ το δέρμα, μέσω μιας μικρής τομής.
• Η ‘γεννήτρια’ συνδέεται με την καρδιά σας διαμέσου μικρών λεπτών καλωδίων, που εμφυτεύονται την ίδια στιγμή.
• Τα ηλεκτρικά ερεθίσματα μεταφέρονται διαμέσου των καλωδίων αυτών στην καρδιά σας, σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα όπως συμβαίνει με τον φυσιολογικό βηματοδότη της καρδιάς.
• Μερικοί βηματοδότες είναι εξωτερικοί, προσωρινοί και μη χειρουργικά εμφυτεύσιμοι.
Η στεφανιογραφία (καρδιακός καθετηριασμός) είναι μια διαγνωστική εξέταση με την οποία μπορούμε να ελέγξουμε τις στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς.
Η στεφανιογραφία αποτελεί πολύτιμη μέθοδο διάγνωσης της στεφανιαίας νόσου. Μπορεί να αναδείξει στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών καθώς και τη σοβαρότητά τους.Επίσης μπορεί να βοηθήσει τον ιατρό να αποφασίσει, τι είδους θεραπεία χρειάζεστε. Πολλοί ασθενείς που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία, καταλήγουν κατόπιν να έχουν και μια άλλη επέμβαση που αποκαλείται στεφανιαία αγγειοπλαστική. Αυτή συνήθως πραγματοποιείται, εφόσον κριθεί αναγκαίο, ταυτόχρονα με την στεφανιογραφία.
Η στεφανιογραφία πραγματοποιείται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Συνήθως διαρκεί περίπου μισή ώρα. Ορισμένες όμως φορές, μπορεί να διαρκέσει περισσότερο. Θα σας ζητηθεί να μην πιείτε ή φάτε τίποτα για μερικές ώρες πριν την επέμβαση.
Είναι μια ηλεκτρονική συσκευή που περιέχει μπαταρία και ηλεκτρονικά κυκλώματα και είναι συνδεδεμένη με ένα ή περισσότερα καλώδια (ηλεκτρόδια).
Υπάρχουν δύο τύποι απινιδωτών που εμφυτεύονται σήμερα:
• Διαφλέβιοι (διαμέσου των φλεβών μέσα στην καρδιά) απινιδωτές
• Υποδόριοι απινιδωτές (S-ICD), που δεν εφάπτονται με την καρδιά και τοποθετούνται ακριβώς κάτω απ’ το δέρμα.
Και οι δύο τύποι απινιδωτών μπορούν να αναγνωρίζουν και να παρακολουθούν τον καρδιακό ρυθμό και να χορηγήσουν θεραπεία εάν χρειαστεί.
Οι νεότεροι απινιδωτές έχουν τρεις βασικές λειτουργίες. Όμως ενδέχεται να μην τις χρειάζεστε όλες. Ο αρρυθμιολόγος σας, θα επιλέξει ρυθμίσεις που είναι κατάλληλες για εσάς.
Εάν ο καρδιακός σας ρυθμός είναι πολύ αργός, η συσκευή μπορεί να δώσει επιπλέον συστολές στην καρδιά, λειτουργώντας ως βηματοδότης. Αυτό αποκαλείται βηματοδότηση βραδυκαρδίας.
Εάν ο καρδιακός σας ρυθμός είναι πολύ γρήγορος, ο απινιδωτής μπορεί να δώσει μια αλληλουχία ακόμη πιο γρήγορων επιπλέον συστολών, που πιθανόν να επαναφέρουν την καρδιά σας σε φυσιολογικό ρυθμό. Αυτό αποκαλείται βηματοδότηση ‘’άντι-ταχυκαρδίας’’ ή υπερκερασμού. (ΑΤΡ).
Εάν η βηματοδότηση υπερκερασμού δεν καταφέρει να επαναφέρει την καρδιά σε φυσιολογικό ρυθμό, ή εάν ο απινιδωτής αντιληφθεί έναν ταχύτερο καρδιακό ρυθμό που αποκαλείται κοιλιακή μαρμαρυγή, μπορεί να δώσει ένα ή περισσότερα υψηλής ενέργειας shock. Αυτό αποκαλείται απινίδωση.
Εάν ο ιατρός σας έχει συστήσει ότι χρειάζεστε έναν υποδόριο απινιδωτή, αυτό μπορεί να σημαίνει ότι έχετε βιώσει ή βρίσκεστε σε κίνδυνο να βιώσετε έναν ανώμαλο, γρήγορο καρδιακό ρυθμό. Το S-ICD αναγνωρίζει και παρακολουθεί τον καρδιακό σας ρυθμό και μπορεί να χορηγήσει shock ώστε να επαναφέρει την καρδιά σας στο φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό εάν χρειαστεί.
Το S-ICD είναι μια έξυπνη ηλεκτρονική συσκευή που τροφοδοτείται με μπαταρία και τοποθετείται ακριβώς κάτω απ’ το δέρμα στην αριστερή πλευρά του στήθους σας. Η συσκευή συνδέεται μ’ ένα μονωμένο καλώδιο (ηλεκτρόδιο) το οποίο τοποθετείται κι αυτό κάτω απ’ το δέρμα κατά μήκος του στέρνου και λειτουργώντας ως αισθητήρας, αντιλαμβάνεται τα ηλεκτρικά σήματα της καρδιάς.
Τα ανεξήγητα επεισόδια συσκότισης, αισθήματος παλμών ή δύσπνοια, μπορεί να οφείλονται σε διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Εάν ο ιατρός δεν είναι σε θέση να διαγνώσει την αιτία των συμπτωμάτων σας με απλές καταγραφικές μεθόδους, όπως το ΗΚΓ ή το 24ωρο μόνιτορ καταγραφής, μπορεί να επιλέξει έναν εμφυτεύσιμο καταγραφέα ρυθμού.
Παραδοσιακά οι καρδιολόγοι εμφυτεύουν έναν καταγραφέα ρυθμού, στο μέγεθος ενός USB stick, κάτω από το δέρμα στην αριστερή πλευρά του στήθους του ασθενούς, έτσι ώστε να μπορέσουν να καταγράψουν την καρδιακή συχνότητα και ρυθμό την ώρα των συμπτωμάτων του ασθενούς. Η συσκευή καταγράφει συνεχόμενα οποιοδήποτε επεισόδιο, μέχρι και 3 χρόνια και στη συνέχεια οι καταγραφές αυτές αναλύονται απ’ τους ειδικούς αρρυθμιολόγους.
Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη είναι μια επέμβαση που πραγματοποιείται από έναν επεμβατικό ηλεκτροφυσιολόγο/αρρυθμιολόγο στο νοσοκομείο. Η επέμβαση πραγματοποιείται ως ημερήσια νοσηλεία ή μπορεί ν’ απαιτηθεί μια ημέρα παραμονής στο νοσοκομείο.
Οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες ελέγχουν την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς, ώστε να βρεθεί από που προέρχεται μια αρρυθμία. Τα αποτελέσματα της μελέτης μπορεί να βοηθήσουν τον ειδικό ιατρό να αποφασίσει εάν χρειάζεστε φάρμακα, κατάλυση, βηματοδότη ή απινιδωτή.
Τα καταγραφικά ηλεκτρόδια τοποθετούνται προσεκτικά στην καρδιά, διαμέσου καθετηριασμού των φλεβών. Τα ηλεκτρόδια αυτά χρησιμοποιούνται για την ανάλυση της λειτουργίας του ηλεκτρικού συστήματος της καρδιάς. Δίνουν τη δυνατότητα στον ιατρό να καθορίσει την αιτία ή τον κίνδυνο ανώμαλων καρδιακών ρυθμών καθώς και να πάρει αποφάσεις για μελλοντικές θεραπείες (εάν αυτές απαιτούνται).
Άνω του 95% των ασθενών εμφανίζουν ανώμαλα ηλεκτρικά ερεθίσματα/κυκλώματα μέσα στις πνευμονικές φλέβες, τα οποία λειτουργούν ως μηχανισμός σκανδάλης κι είναι υπεύθυνα για την έναρξη κολπικής μαρμαρυγής. Οι φλέβες αυτές συνδέονται με τον αριστερό κόλπο (την αριστερή άνω κοιλότητα της καρδιάς) και παροχετεύουν αίμα πλούσιο σε οξυγόνο απ’ τους πνεύμονες.
Από τις περασμένες δεκαετίες γνωρίζουμε ότι εάν αυτές οι φλέβες “απομονωθούν ηλεκτρικά” από τον κόλπο και την υπόλοιπη καρδιά (ενώ εξακολουθούν να επιτρέπουν την φυσιολογική ροή αίματος από τους πνεύμονες), η κολπική μαρμαρυγή που προέρχεται από τα ανώμαλα αυτά κυκλώματα μπορεί να σταματήσει. Αυτή η “ηλεκτρική απομόνωση” μπορεί να πραγματοποιηθεί με κατάλυση ραδιοσυχνοτήτων, με κρυοκατάλυση (cryo) ή με την πλέον σύγχρονη μέθοδο κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής με ενέργεια παλμικού πεδίου (PFA) και η επέμβαση αποκαλείται “Απομόνωση Πνευμονικών Φλεβών” (PVI)
Η κατάλυση με την χρήση ραδιοσυχνοτήτων είναι ο πιο κοινός τύπος κατάλυσης που χρησιμοποιείται σήμερα . Πρόκειται για χαμηλής έντασης, υψηλής συχνότητας ενεργειακή πηγή που προκαλεί σε ένα μικρό τμήμα της καρδιάς, στην κορυφή του καθετήρα κατάλυσης, άνοδο της θερμοκρασίας και σχηματισμό ουλής (κατάλυση). Η ουλή δεν επιτρέπει στα ηλεκτρικά ερεθίσματα να περνούν διαμέσου αυτής με αποτέλεσμα η ηλεκτρική υπερδραστηριότητα στις πνευμονικές φλέβες, απομονώνεται από την υπόλοιπη καρδιά.
Η κατάλυση στην κολπική μαρμαρυγή δεν απομακρύνει τους “πυροδοτικούς μηχανισμούς”, αλλά εμποδίζει την εξάπλωση της ανώμαλης ηλεκτρικής δραστηριότητας στο υπόλοιπο των κόλπων και της καρδιάς.
Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μεγάλης διάρκειας, κατάλυση απαιτείται επίσης να πραγματοποιηθεί και σε άλλα τμήματα του κόλπου. Στις περιπτώσεις αυτές, ανωμαλίες στους κόλπους (άλλες από την ύπαρξη απλών πυροδοτικών μηχανισμών στις πνευμονικές φλέβες) είναι επίσης υπεύθυνες για την έναρξη και διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής.
Η κρυοκατάλυση είναι μια εναλλακτική μέθοδος κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής. Χρησιμοποιεί ψύξη αντί για θέρμανση ως πηγή ενέργειας, για τη δημιουργία ουλής στην επιθυμητή περιοχή. Κατά την τεχνική αυτή, ένας ειδικός καθετήρας εισέρχεται και φουσκώνει στο σημείο σύζευξης των πνευμονικών φλεβών και του κόλπου, ένα ψυκτικό υγρό μέσα στον καθετήρα προκαλεί πτώση της θερμοκρασίας (ψύξη) του ιστού, γεγονός που οδηγεί τελικά στην δημιουργία ουλής.
Η ουλή αυτή, εμποδίζει τα ηλεκτρικά ερεθίσματα απο τις πνευμονικές φλέβες να φθάσουν τον κόλπο, επιτυγχάνει δηλαδή κι αυτή “Απομόνωση των Πνευμονικών Φλεβών”.
Για πρώτη φορά στην Ελλάδα διενεργείται εδώ και μερικούς μήνες η πρωτοποριακή επέμβαση κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής με ενέργεια παλμικού πεδίου (Pulse Field Ablation) σε τρισδιάστατη απεικόνιση..
Η αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής με κατάλυση παλμικού πεδίου – Pulse Field Ablation (PFA) είναι μία νέα τεχνολογία για την κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής. Μέσω του ειδικού καθετήρα αποδίδονται ηλεκτρικοί παλμοί υψηλής έντασης που προκαλούν την ηλεκτρική απομόνωση των ιστών του κολπικού μυοκαρδίου με μια διαδικασία που ονομάζεται ηλεκτροδιάτρηση της κυτταρικής μεμβράνης. Έτσι επιτυγχάνονται εξαιρετικά αποτελέσματα, μεγαλύτερη ασφάλεια για τον ασθενή και σημαντικά μικρότερη διάρκεια επέμβασης. Η νέα αυτή πηγή ενέργειας έχει εκλεκτικότητα για το μυοκάρδιο και δεν επηρεάζει γειτονικά όργανα όπως ο οισοφάγος και το δεξιό φρενικό νεύρο. Κατά συνέπεια αποφεύγονται δυνητικές επιπλοκές των μέχρι τώρα χρησιμοποιούμενων πηγών ενέργειας, όπως της ενέργειας με χρήση ραδιοσυχνοτήτων (RF) και της-ενέργειας κρυοκατάλυσης (cryo).
Ο Δρ Κολοβός πρωτοπορεί στην κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής, εφαρμόζοντας την τεχνολογία κατάλυσης παλμικού πεδίου (PFA) με άριστα αποτελέσματα,
Η τρισδιάστατη απεικόνιση του ειδικού καθετήρα και η πλοήγηση του σε πραγματικό χρόνο στο τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου με τη χρήση του συστήματος τρισδιάστατης χαρτογράφησης εξασφαλίζει απόλυτη ακρίβεια στη θέση απόδοσης της ενέργειας και συντελεί στην αξιολόγηση του αρίστου αποτελέσματος μετά την κατάλυση με λεπτομερή χαρτογράφηση.
Για την πλειονότητα των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, συνιστάται η δοκιμή φαρμακευτικής αγωγής, ως πρώτη γραμμή θεραπείας. Πολλοί ασθενείς θα βελτιωθούν ή θα σταθεροποιηθούν μόνο με φάρμακα.
Η κατάλυση αποτελεί ένα χρήσιμο τρόπο αντιμετώπισης για τους ασθενείς εκείνους που παραμένουν πολύ συμπτωματικοί (όπως αίσθημα παλμών, δυσφορία κατά την προσπάθεια, κόπωση κλπ) παρά την αγωγή ή για εκείνους που εμφανίζουν δυσανεξία στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Η κατάλυση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης, στους συμπτωματικούς ασθενείς που δεν επιθυμούν την λήψη φαρμάκων σε μακροχρόνια βάση.
Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή για μακρό χρονικό διάστημα (συνήθως κάποια έτη) είναι λιγότερο πιθανό να ωφεληθούν απ’ την επέμβαση, εξαιτίας εκτεταμένων μη αναστρέψιμων ανωμαλιών στους κόλπους, που δεν είναι δυνατό να διορθωθούν με την κατάλυση. Εκείνοι με πολύ διατεταμένους κόλπους, έχουν επίσης λιγότερες πιθανότητες επιτυχημένης επέμβασης.
Ασθενείς με ήπια ή καθόλου συμπτώματα, γενικά δεν ωφελούνται από μια επέμβαση κατάλυσης. Στους ασθενείς αυτούς, τα πιθανά οφέλη από την επέμβαση, δεν υπερβαίνουν τους πιθανούς κινδύνους που απορρέουν από αυτήν.
Η επέμβαση δεν αποτελεί εναλλακτική επιλογή στην μακροχρόνια χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων όπως η βαρφαρίνη, η ασενοκουμαρόλη (xarelto, pradaxa, eliquis κλπ).
Στην πλειοψηφία των ασθενών, υπάρχει βελτίωση των συμπτωμάτων μετά την επέμβαση κατάλυσης. Αυτό συμβαίνει στο 70% περίπου των ασθενών μετά την πρώτη επέμβαση, ενώ στο 30-40% περίπου, επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις απαιτούνται ώστε να υπάρξει κάποιο όφελος στα συμπτώματα, εάν επανεμφανιστεί κολπική μαρμαρυγή μετά την πρώτη επέμβαση.
Η έννοια “συμπτωματική βελτίωση” ποικίλλει μεταξύ των ασθενών και μπορεί να κυμαίνεται από ελάττωση της συχνότητας ή της σοβαρότητας των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής μέχρι πλήρη εξάλειψη των συμπτωμάτων. Μερικοί ασθενείς, μπορεί να χρειαστεί να συνεχίσουν να λαμβάνουν φάρμακα για τον έλεγχο της κολπικής μαρμαρυγής.
Παρόλα αυτά, σε κάποιους άλλους, η βελτίωση αυτή των συμπτωμάτων μπορεί να επιτευχθεί χωρίς φάρμακα. Σ’ ένα ποσοστό ασθενών, η επέμβαση μπορεί να μην έχει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Το ωφέλιμο αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να διαρκέσει αρκετά χρόνια, όμως η μέχρι τώρα εμπειρία έχει δείξει ότι μετά από κάποια χρόνια, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να επανεμφανιστεί.
Πρέπει να θυμάστε ότι η επέμβαση διενεργείται κυρίως, για την ελάττωση των συμπτωμάτων από την κολπική μαρμαρυγή και την βελτίωση της ποιότητας ζωής. Δεν συνιστάται για ασυμπτωματικούς ασθενείς ή για εκείνους που έχουν πολύ ήπια ή καθόλου συμπτώματα. Στην πλειονότητα των ασθενών, η επέμβαση κατάλυσης δεν θα εξαλείψει την ανάγκη αντιπηκτικών φαρμάκων – αυτό καθορίζεται απ’ τον συνολικό σας κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου συνεπεία κολπικής μαρμαρυγής.
Η επέμβαση πραγματοποιείται είτε υπό τοπική αναισθησία και την χρήση μέθης (πλειονότητα των περιπτώσεων), είτε κάτω από γενική αναισθησία, στο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Ορισμένες φορές, κατά την έναρξη της επεμβάσεως (μετά την χορήγηση μέθης ή αναισθησίας) πραγματοποιείται διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, ώστε ν’ αξιολογηθεί η ύπαρξη θρόμβων στην καρδιά.
Λεπτοί σωλήνες (θηκάρια) θα εισαχθούν διαμέσου μιας φλέβας στον μηρό/-ούς. Καθετήρες (ειδικά εύκαμπτα καλώδια) θα προωθηθούν διαμέσου των σωλήνων, σε συγκεκριμένες θέσεις στην δεξιά κι αριστερή πλευρά της καρδιάς. Αντιπηκτικά φάρμακα θα χορηγηθούν κατά την διάρκεια της επέμβασης, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος σχηματισμού θρόμβων.
Όταν οι καθετήρες είναι στην θέση τους, ένας αναλυτικός ανατομικός χάρτης της καρδιάς θα δημιουργηθεί, ώστε να κατευθύνει την επέμβαση της κατάλυσης. Στο τέλος της επέμβασης, οι καθετήρες και τα θηκάρια θα αφαιρεθούν. Χορηγούνται φάρμακα αναστροφής της δράσης των αναισθητικών κι αντιπηκτικών και μεταφέρεστε στην αίθουσα ανάνηψης. Η διάρκεια της επέμβασης κυμαίνεται από 2 έως 4 ώρες.
Η επέμβαση κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής είναι μια από τις πιο σύνθετες ηλεκτροφυσιολογικές επεμβάσεις. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι άνευ επιπλοκών. Παρόλα αυτά, ένας αριθμός επιπλοκών μπορεί περιστασιακά να εμφανιστεί (ο συνολικός κίνδυνος επιπλοκών είναι περίπου 2%). Ο κίνδυνος αυτός δεν διαφέρει αν πρόκειται για κατάλυση με την χρήση ραδιοσυχνοτήτων ή κρυοκατάλυση, με μικρές διακυμάνσεις βάσει της τεχνικής που χρησιμοποιείται.
Μερικές φορές, το ηλεκτρικό σύστημα αγωγής στην καρδιά εμφανίζει ανατομικές παραλλαγές, όπως επιπλέον ηλεκτρικές συνδέσεις, γνωστές ως παραπληρωματικά δεμάτια. Συχνά τα δεμάτια αυτά είναι παρόντα κατά την γέννηση, όμως τα συμπτώματα μπορεί να εκδηλωθούν κατά την ενηλικίωση.
Όταν η καρδιά έχει επιπλέον συστολές (έκτοπες), αυτές μπορεί να μεταδοθούν διαμέσου του φυσιολογικού συστήματος αγωγής αλλά και διαμέσου του δεματίου. Η καρδιά μπορεί να αρχίσει τότε να πάλλεται γρήγορα και να εμφανιστεί “αίσθημα παλμών’”. Εάν ο ανώμαλος ρυθμός προέρχεται απ’ τις άνω κοιλότητες της καρδιάς, ονομάζεται υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).
Αυτός ο τύπος ανώμαλου καρδιακού ρυθμού δεν είναι απειλητικός για τη ζωή, μπορεί όμως να προκαλέσει μη ευχάριστα συμπτώματα και να διαταράξει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.
Εάν ο ανώμαλος καρδιακός ρυθμός προέρχεται από τις κατώτερες κοιλότητες της καρδιάς (κοιλίες, – κοιλιακή ταχυκαρδία-VT), μπορεί να είναι επικίνδυνος, ιδιαίτερα εάν συνοδεύεται από επεισόδιο απώλειας συνείδησης.
Αυτές οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού μπορούν ν’ αντιμετωπιστούν με πολλούς διαφορετικούς τρόπους, όπως φάρμακα που καταστέλλουν τις αρρυθμίες ή επέμβαση κατάλυσης με καθετήρα.
Η επέμβαση κατάλυσης με καθετήρα έχει ως σκοπό να θεραπεύσει τον ανώμαλο καρδιακό ρυθμό, καταστρέφοντας τα καρδιακά κύτταρα εκείνα που είναι υπεύθυνα για την αρρυθμία, χωρίς να επηρεάσει το υπόλοιπο της καρδιάς.